Komplexní PTSD a poruchy osobnosti: kde končí diagnóza a začíná vývojový příběh

PhDr. Lenka Bastlová & PhDr. Petr Cagaš

Komplexní posttraumatická stresová porucha (cPTSD) zásadně proměňuje pohled na to, jak vznikají a jak se udržují některé poruchy osobnosti. Článek se věnuje vývojovým souvislostem dlouhodobého traumatu, jeho dopadu na utváření Self a překryvům s extrémními osobnostními projevy. Nabízí integrační pohled, který propojuje biologické predispozice, vztahové zkušenosti a psychodynamické porozumění – a zároveň se vymezuje vůči přílišnému zjednodušení a stigmatizaci.

Obrázek 1  ̶  Fragmentace a vnitřní napětí jako častý důsledek komplexního traumatu a vývojově podmíněných poruch osobnosti. Zdroj: ChatGPT (2025). 

V posledních letech se v klinické psychologii i psychoterapii stále častěji objevuje pojem komplexní posttraumatická stresová porucha (zkratka: cPTSD). Nejde pouze o rozšíření klasické PTSD, ale o koncept, který zásadně proměňuje pohled na dlouhodobé důsledky chronického vývojového traumatu (van der Kolk, 2021).

Zároveň otevírá citlivou, ale odborně velmi důležitou otázku: do jaké míry se některé poruchy osobnosti překrývají s následky komplexního traumatu.

Jak vzniká komplexní PTSD

Komplexní PTSD se typicky rozvíjí v důsledku dlouhodobé, opakované a často interpersonální traumatizace, ke které dochází zejména v dětství nebo adolescenci. Může jít o chronické zanedbávání, emoční, fyzické či sexuální zneužívání, dlouhodobé vystavení nepředvídatelnému stresu, násilí nebo hluboké nejistotě v primárních vztazích. Na rozdíl od „jednorázového“ traumatu zde chybí možnost úniku i korektivní zkušenost bezpečí. Osobnost obvykle nebývá plně vyvinutá a trauma tak vlastně zasahuje do samotného osobnostního vývoje.

Podle současných modelů se cPTSD neprojevuje pouze intruzemi, vyhýbáním a nadměrným nabuzením (hyperarousal), ale zahrnuje tři klíčové oblasti osobnostního fungování: regulaci emocí, negativní sebepojetí a narušené vztahové vzorce (Herman, 1992; Cloitre et al., 2013). Právě zde se začíná otevírat prostor pro překryv s poruchami osobnosti.

Narušení vývoje osobnosti v kontextu chronického stresu

Osobnost se nevyvíjí ve vakuu. Je výsledkem dlouhodobé interakce biologických predispozic a vztahového prostředí. Pokud je nervový systém dítěte dlouhodobě vystaven ohrožení, adaptuje se – nikoli patologicky, ale přežitím. Tyto adaptace však mohou v dospělosti působit rigidně, extrémně či nefunkčně.

Z pohledu neurobiologie i psychodynamiky lze chápat komplexní trauma jako faktor, který narušuje integraci emocí, identity a vztahových reprezentací. Chronická aktivace stresových systémů omezuje rozvoj symbolizace, mentalizace a afektivní regulace, tedy schopností, které jsou klíčové pro stabilní a soudržné Self (Schore, 2003; van der Kolk, 2014). Místo flexibilní osobnosti se formují strategie zaměřené na přežití, které se později mohou jevit jako „rysy osobnosti“.

Fight, flight, freeze a fawn jako extrémní adaptační styly

Reakce na stres – boj (fight), útěk (flight), zamrznutí (freeze) a podřízení se (fawn) – jsou evolučně dané mechanismy regulace ohrožení (tyto reakce na trauma a práci s nimi představujeme také v tomto populárněji zaměřeném článku). V prostředí chronického traumatu se však tyto reakce mohou stát dominantním a rigidním způsobem fungování.

Z klinického hlediska je nápadné, že tyto strategie často připomínají extrémní projevy některých poruch osobnosti.

●       Fight reakce může nabývat podoby agresivity, dominance či grandiozity,

●       flight se může manifestovat jako perfekcionismus, vyhýbání nebo hyperfunkčnost,

●       freeze jako disociace, pasivita či depresivní stažení

●       a fawn jako patologická závislost, nadměrná přizpůsobivost a ztráta hranic.

Nejde o jednoduchou rovnost, ale o funkční podobnost: to, co bylo kdysi adaptivní, se v dospělosti stává zdrojem utrpení.

Genetický versus traumatický model poruch osobnosti

V odborné literatuře existuje dlouhodobé napětí mezi přístupy, které kladou důraz na biologickou a genetickou determinaci poruch osobnosti, a přístupy vývojovými, vztahovými a psychodynamickými.

Někteří odborníci, například Dr. Peter Salerno (2025), zdůrazňují významnou dědičnou složku temperamentových a osobnostních rysů a upozorňují, že určité dispozice k maladaptivnímu fungování mohou být přítomny již velmi časně, relativně nezávisle na konkrétní podobě výchovného prostředí. V tomto pojetí jsou poruchy osobnosti chápány především jako extrémní nebo rigidní varianty běžných osobnostních rysů, jejichž biologický základ je významný a relativně stabilní.

Je však důležité zdůraznit, že tento přístup představuje jeden z možných interpretačních rámců, nikoli jednoznačně přijatý konsenzus. I výzkumy, které potvrzují vysokou heritabilitu osobnostních rysů, zároveň ukazují, že genetická zátěž se uplatňuje vždy v interakci s prostředím a že kvalita raných vztahů, míra stresu a přítomnost traumatu zásadně ovlivňují výslednou podobu osobnostní organizace (Caspi et al., 2003; Kendler & Baker, 2007).

Psychodynamická a vývojová tradice proto genetické faktory nezpochybňuje, ale zasazuje je do širšího kontextu. Poruchy osobnosti jsou v tomto rámci chápány jako výsledek dlouhodobého vývojového procesu, v němž biologická vulnerabilita může zvyšovat citlivost jedince na trauma, zanedbání či dezorganizovanou vazbu (disorganized attachment style), nikoli však sama o sobě určovat patologický výsledek. Tento pohled umožňuje lépe porozumět klinické variabilitě, proměnlivosti symptomů v čase i skutečnosti, že u mnoha pacientů dochází v bezpečném terapeutickém vztahu k významné strukturální změně.

Narcistická porucha osobnosti a online stigma

Zvláštní pozornost si zaslouží narcistická porucha osobnosti, která je v online prostoru často redukována na karikaturu „toxického narcisty“. Tento diskurz však přehlíží klinickou realitu. Současné modely ukazují, že narcistické fungování má téměř vždy dvě stránky: grandiózní a vulnerabilní (Pincus & Lukowitsky, 2010).

Většina narcistických osobností neprožívá pouze pocity nadřazenosti, ale také hluboký stud, prázdnotu, křehkou sebehodnotu a výrazné vztahové utrpení. Tyto osoby často autenticky trpí, byť jejich obranné strategie mohou být pro okolí zraňující. Z perspektivy komplexního traumatu lze narcistické rysy chápat jako ochranu před rozpadem identity, nikoli jako absenci empatie či „morální selhání“.

Hraniční porucha osobnosti v kontextu komplexní posttraumatické stresové poruchy

Hraniční porucha osobnosti patří mezi nejvíce stigmatizované a klinicky náročné diagnózy v oblasti duševního zdraví. Tradičně byla řazena mezi poruchy osobnosti s předpokládaným strukturálním deficitem osobnosti. Současný výzkum však stále častěji poukazuje na skutečnost, že u významné části jedinců s HPO je přítomna historie dlouhodobého interpersonálního traumatu, zejména v raném vývoji. Současné traumatologické a attachmentové modely interpretují HPO jako adaptivní reakci na chronicky nebezpečné nebo nepředvídatelné rané vztahy. Emoční extrémy, impulzivita a vztahová ambivalence mohou být chápány jako strategie přežití v prostředí, kde nebyla dostupná stabilní regulující figura.

Z tohoto pohledu nejsou symptomy HPO projevem patologické osobnosti, ale důsledkem narušeného vývoje regulačních a vztahových systémů. Chápání HPO v kontextu vývojového traumatu přispívá ke snížení stigmatizace a umožňuje cílenější a empatičtější terapeutickou práci.

Klinické popisy emoční dysregulace, impulzivity a vztahové nestability u HPO, se kterými pracuje např. dialekticko-behaviorální terapie (Linehan, 1993), tak lze v rámci současných traumatologických a vývojových modelů zpětně číst jako důsledky chronického narušení raných regulačních vztahů (Ford & Courtois, 2014).

Metateoretická poznámka: osobnostní rysy vs. Self

Z metateoretického hlediska je zásadní rozlišovat mezi osobnostními rysy, stylem fungování a strukturou Self. Rysy osobnosti představují statisticky zachytitelné tendence v chování, emocích a kognici, nejsou však totožné s jádrem identity. Jinými slovy, rysy se nerovnají Self.

Self zahrnuje subjektivní kontinuitu, schopnost reflexe, integraci afektů, vnitřní pocit hodnoty a vztahovou zakotvenost – oblasti, které nelze beze zbytku odvodit z rysových popisů.

Terapeutické implikace: práce s rysem versus práce se Self

Z terapeutického hlediska má zásadní význam rozlišovat mezi osobnostním rysem či stylem a strukturální poruchou Self (k tématu se ještě vyjadřujeme na našem blogu v tomto článku). Narcistický osobnostní styl – charakterizovaný zvýšenou orientací na výkon, uznání či regulaci sebehodnoty – se sám o sobě nerovná narcistické poruše osobnosti. Mnoho jedinců s výraznými narcistickými rysy funguje adaptivně, má zachovanou empatii i schopnost intimity.

Narcistická porucha osobnosti v klinickém smyslu však z psychodynamického hlediska vzniká typicky v kontextu vývojového traumatu, zejména v důsledku chronicky nedostatečného, nekonzistentního nebo podmíněného zrcadlení v citlivých obdobích raného vývoje (Kohut, 1971; Kernberg, 2016). Narcistické obrany – grandiózní i vulnerabilní – zde slouží jako náhradní regulátory sebehodnoty v situaci, kdy se Self nemohlo bezpečně integrovat.

Z toho vyplývá zásadní terapeutický rozdíl. Intervence zaměřené primárně na korekci rysů či chování mohou být užitečné, avšak zůstávají povrchové, pokud se nedotýkají samotné struktury Self. Psychoterapie zaměřená na trauma a vývojovou integraci Self se naopak soustředí na obnovu vnitřní koheze, schopnosti symbolizace afektů a na korektivní vztahovou zkušenost. Cílem není „odstranit narcismus“, ale vytvořit podmínky, v nichž narcistické obrany přestanou být nezbytné.

Směrem k integračnímu pohledu

Uvažovat o vztahu mezi cPTSD a poruchami osobnosti neznamená rušit diagnostické kategorie, ale rozšiřovat porozumění. Místo otázky „jakou má kdo poruchu?“ se nabízí otázka „jaký vývojový kontext vedl k tomuto způsobu fungování?“. Takový přístup snižuje stigma, podporuje terapeutickou alianci a umožňuje léčbu zaměřenou nejen na symptomy, ale i na hlubší vývojové zranění, které za nimi stojí.

Otázky pro čtenáře (primárně formulovány pro kolegy a studenty oborů v oblasti duševního zdraví):

●       Jak by se změnil náš pohled na poruchy osobnosti, kdybychom se místo diagnózy ptali po vývojovém příběhu člověka?

●       Vnímáte u sebe nebo u svých klientů/partnerů určité stresové adaptační styly (fight, flight, freeze, fawn), které byly kdysi funkční, ale dnes působí jako zdroj potíží?

●       Kde ve vašem chápání osobnosti končí „rys“ a začíná Self? Dává Vám smysl „pracovat s poraněným Self“?

●       Jaký dopad má podle vás online stigma (např. kolem narcismu) na lidi, kteří s těmito rysy nebo poruchami skutečně žijí?

Zdroje

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.).

Caspi, A., Sugden, K., Moffitt, T. E., Taylor, A., Craig, I. W., Harrington, H., McClay, J., Mill, J., Martin, J., Braithwaite, A., & Poulton, R. (2003). Influence of life stress on depression: Moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301(5631), 386–389. https://doi.org/10.1126/science.1083968

Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, C. R., Bryant, R. A., & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: A latent profile analysis. European Journal of Psychotraumatology, 4, 20706. https://doi.org/10.3402/ejpt.v4i0.20706

Ford, J. D., & Courtois, C. A. (2014). Treating Complex Traumatic Stress Disorders in Adults. Guilford Press.

Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. Basic Books.

Kendler, K. S., & Baker, J. H. (2007). Genetic influences on measures of the environment: A systematic review. Psychological Medicine, 37(5), 615–626. https://doi.org/10.1017/S0033291706009524

Kernberg, O. F. (2016). Narcissistic personality disorder: Diagnostic and clinical challenges. American Psychiatric Publishing.

Kohut, H. (1971). The analysis of the self. International Universities Press.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. Guilford Press.

Pincus, A. L., & Lukowitsky, M. R. (2010). Pathological narcissism and narcissistic personality disorder.

Annual Review of Clinical Psychology, 6, 421–446. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.121208.131215

Salerno, P. (2025). The nature and nurture of narcissism. Peter Salerno.

Schore, A. N. (2003). Affect dysregulation and disorders of the self. W. W. Norton.

van der Kolk, B. (2021). Tělo sčítá rány. Jan Melvil Publishing.