Narušení sebekontroly a/nebo tzv. reflektivní funkce u obézních pacientů? Příspěvek psychodynamické teorie k porozumění rozvoji a udržování obezity
- PhDr. Petr Cagaš
- 2. 5.
- Minut čtení: 25
Úvodní slovo k článku
Drazí čtenáři,
rádi bychom Vám tentokrát nabídli v podobě článku příspěvek, který PhDr. Petr Cagaš prezentoval v roce 2023 na setkání Společnosti klinické obezitologie. Jedná se o odbornější text, než s jakými se na našem blogu můžete běžně setkat. Přesto se domníváme, že si své čtenáře najde. Věnuje se jak neuroanatomickým odlišnostem obézních pacientů, tak jejich osobnostním charakteristikám, které jsou dále pojednány z perspektivy psychodynamické teorie. V těchto souvislostech je potom prezentován pohled na možné příčiny rozvoje a udržování obezity, ale také na žádoucí terapii.
_________________________________________________________________________________________
Příspěvek na setkání Společnosti klinické obezitologie 19.10.2023:
Narušení sebekontroly a/nebo tzv. reflektivní funkce u obézních pacientů? Příspěvek psychodynamické teorie k porozumění rozvoji a udržování obezity
Autor: PhDr. Petr Cagaš
Abstrakt:
Neuroanatomické poznatky o změnách mozku u obézních ̶ a také poznatky vyplývající ze sebeposouzení osobnosti v komplexních dotaznících jako je NEO-PI-R a PID-5 ̶ napomáhají identifikovat podstatné aspekty osobnostních a behaviorálních problémů u těchto pacientů (nižší míra Svědomitosti/sebekontroly a vyšší míra Neuroticismu/negativní emotivity). Osobnostní dotazníky, založené na explicitním verbálním popisu sebe sama, ovšem v dostatečné míře nepokrývají implicitní (tedy převážně nevědomou) složku osobnosti a motivace. S ohledem na hlubší porozumění vzniku a udržování obezity se z psychologického hlediska jeví jako potenciálně nosné zkoumání případného nesouladu mezi vědomou explicitní a nevědomou implicitní motivací (Job et al., 2010); zkoumání reflektivní funkce obézních a jejich schopností v oblasti seberegulace (Banting, 2017). Porozumění těmto aspektům může při psychoterapeutických intervencích podpořit dlouhodobě účinnější mechanismy zvládání u obézních, napomáhat k účinnější léčbě obezity a k vyšší kvalitě života těchto pacientů. Tento psychodynamický přístup je však spojen s praktickými omezeními (zvláště v podobě časové náročnosti takto koncipovaného psychologického vyšetření a následných konzultací).
Souvislosti neuroanatomických změn a převažujících osobnostních rysů u obézních pacientů
Dle metaanalýzy přítomnosti neuroanatomických a neurofyziologických abnormit u obézních osob (Zapparoli et al., 2022) jsou potvrzeny konzistentní nálezy u těchto pacientů, které ukazují na sníženou denzitu šedé hmoty mozkové bilaterálně v orbitofrontálním kortexu, v mediální části prefrontálního kortexu, v anteriorním cingulu, a dále subkortikálně v thalamu a ve středním mozku. Funkční abnormity konstatují stejní autoři bilaterálně v anteriorním cingulu; ve středním cingulu a v oblastech mediálního frontálního gyru v pravé hemisféře; také v levostranné insule. Neobvyklá funkční aktivita byla zjištěna pravostranně v oblastech striata jako putamen, pallidum; v pravostranném thalamu. Tyto výsledky tak dle autorů výzkumu odpovídají jak předpokladům teorie o deficitu systému odměny u obézních (the reward deficit theory; tato teorie tvrdí, že je zvýšená konzumace jídla vlastně kompenzací nedostatečné aktivity v centrech odměny /spojených s aktivitou neuromediátoru dopamin/, což obézní „nutí“, aby pro dosažení obvyklého uspokojení z jídla jedli více, než je obvyklé), tak teorii o deficitu mechanismů inhibiční kontroly (the inhibitory control deficit theory; tato teorie tvrdí, že jsou obézní pro nižší aktivitu kontrolních vyšších korových center méně schopní tlumit impulzy ke konzumaci pochutin, což vede k přejídání).
Obr. 1: Zjištění metaanalýzy o odlišnostech v mozku obézních osob: a) strukturální odlišnosti, b) neurofunkční odlišnosti, c) oblasti mozku, jejichž odchylky od normy se ukázaly dle neuroanatomických i neurofunčních metod, d) výsledky analýzy konektivity v klidovém stavu. Převzato dle Zapparoli et al. (2022)
Zmíněné teorie, které mají nyní již solidní oporu v neuroanatomických a neurofyziologických datech [1], do nezanedbatelné míry korespondují také s psychologickými příspěvky k porozumění vzniku a udržování obezity. Teorii deficitu v inhibiční kontrole lze vztáhnout ke zjištěním o horší sebekontrole spojené s nepříznivými projevy v jídelním chování: Tak např. Elfhag & Morey (2008) uvádějí, že emoční jedení [2] (emotional eating; tj. jedení spojené s potřebou kompenzovat nebo utlumit negativní emoci) a jedení vlivem externích podnětů (external eating; jedení vyvolané zvýšenou citlivostí obézních na lákavé podněty spojené s jídlem, které jsou přítomné v prostředí) koreluje u obézních kromě složek osobnostního rysu Neuroticismus (dispozice k prožitkům negativních emocí) také s nižší Svědomitostí (tedy s širokým osobnostním rysem, který v případě nižších hodnot souvisí s menší vnitřní disciplínou a s nižší sebekontrolou).
Gerlach et al. (2015) považují za osobnostní rizikové faktory pro rozvoj obezity neuroticismus, impulzivitu a senzitivitu vůči odměně; za protektivní faktory sebekontrolu a svědomitost. Je třeba ještě upozornit na to, že ve výzkumně nejspíše nejrozšířenějším pětifaktorovém modelu osobnosti (tj. např. v dotaznících NEO-PI-R a NEO-PI-3) (Hřebíčková, 2004; Hřebíčková & Jelínek, 2016) je impulzivnost (impulsiveness) řazena pod široký osobnostní rys Neuroticismus (Hřebíčková, 2011), což může v některých studiích zakrývat specifický význam impulzivity pro rozvoj obezity (a případně zakrývat také souvislost osobnosti obézních s výše zmíněným deficitem systému odměny).
Buratta et al. (2021) v teoretické části článku o osobnostních rysech u obézních shrnují, že na úrovni širokých osobnostních rysů se potvrzuje tendence k nižšímu BMI u svědomitějších osob; a tendence k vyššímu BMI u osob s vyššími hodnotami Neuroticismu. V empirické části tito autoři nalezli dle klinicky zaměřeného osobnostního inventáře PAI (Personality Assessment Inventory) u pacientů s nadváhou a obezitou vyšší hodnoty na škálách somatických stížností, deprese a hraničních rysů (borderline features).
Riegel et al. (2022) roztřídili shlukovou analýzou 272 obézních pacientů s vysokým průměrným BMI v pásmu morbidní obezity (M = 43,95 kg/m2), podstupujících prebariatrickou psychologickou diagnostiku, do 3 skupin dle průměrů v dimenzích sebeposuzovacího dotazníku PID-5, popisujícího úroveň maladaptivních osobnostních rysů dle MKN-11 (ICD-11) a AMPO (AMPD) dle DSM-5 [3]. Výzkum ukázal, že 2 ze 3 výsledných shluků měly zásadně (tj. alespoň o 1,5 směrodatné odchylky) zvýšené hodnoty v dimenzích Odtažitost a Negativní afektivita [4]. Negativní afektivita přitom koresponduje s výše zmíněným Neuroticismem dle pětifaktorového modelu osobnosti (Oltmanns & Widiger, 2019).
Vainik et al. (2018) provedli srovnání tzv. behaviorálních fenotypů (tedy průměrných profilů v komplexním pětifaktorovém sebeposuzovacím osobnostním dotazníku NEO-PI-R) obézních a také osob s tendencí k nekontrolovanému jedení (UE; uncontrolled eating) s tím, že se osobnostní profil obézních s profilem osob s nekontrolovaným jedením dosti shodoval (síla korelace r= 0,57). Oba tyto profily vykazovaly podobnost k osobnostním profilům závislých na psychoaktivních látkách a k některým psychiatrickým syndromům (těsnější i četnější vztahy přitom měly vazby mezi nekontrolovaným jedením a těmito psychopatologickými profily). V souvislosti osobnostního profilu obézních s profilem závislých se nabízí společný mechanismus v podobě deficitu systému odměny (the reward deficiency syndrome model, RDSM; Blum et al., 2022), který lze opět vztáhnout ke změnám na mozku obézních (viz výše Zapparoli et al., 2022).
Obézní měli osobnostní profily podobné především s poruchami nálady, s poruchami osobnosti z tzv. trsu B (tedy poruchy osobnosti dramatické a nevyrovnané, tj. antisociální, histriónská, hraniční a narcistická porucha) a s obsedantně-kompulzivní poruchou osobnosti (Vainik et al., 2018). V částečné shodě s těmito zjištěními zmiňují van Hout et al. (2004) u obézních výsledky dřívějších výzkumů, které u nich uvádějí nezralost a horší kontrolu impulzů, jež se projevuje například tím, že pro ně může být snazší zcela vyloučit určité třídy potravin, než by se snažili o uměřené porce u daného typu jídel (Glinski et al., 2001). Z osobnostních rysů, zdůrazněných u obézních, jmenují van Hout et al. (2004) např. tzv. orální charakteristiky (jako je emoční nestabilita, senzitivita, pochybnosti o sobě…) [5]; excentrické rysy; rysy z dramatického trsu; kompulzivní rysy (lze konstatovat některé paralely s výsledky dle Vainik et al. výše).
Na základě výše uvedeného je možné říci, že psychologické výzkumy založené na sebeposuzovacích dotazníkových metodách podávají výsledky, které v mnohém dokreslují zjištění dle zobrazovacích metod mozku u obézních. To ukazuje na validitu těchto sebeposuzovacích metod, která je přitom z podstaty nomotetického přístupu (Thomae, 1999) ̶ např. z důvodu eliminace náhodných chyb měření ̶ větší při popisu velkých skupin respondentů než při popisu faktorů na straně jednotlivce. Vzhledem ke smysluplné souvislosti ze subjektivních výpovědí vycházejících výsledků sebeposuzovacích metod u obézních (Vainik et al., 2018) a objektivních výsledků zobrazovacích metod (Zapparoli et al., 2022) můžeme tvrdit, že jsou mnohá specifika chování, prožívání a motivace u obézních přístupná vědomému sebepozorování a introspekci ̶ a sebeposuzovací dotazníkové metody tedy podávají užitečné informace.
Nesoulad mezi explicitními a převážně nevědomými implicitními motivy v souvislosti s přejídáním: Nepřiléhavé zrcadlení jako faktor přispívající k tomuto nesouladu
Zároveň je obecně uznáváno, že mnohé aspekty duševního života nejsou vždy přístupné vědomí (Vavrda, 2019), rozlišujeme tzv. psychodynamické (freudovské) a kognitivní nevědomí (blíže viz Arminjon, 2011), z nichž psychodynamické nevědomí je tradičně zkoumáno v rámci psychodynamických psychoterapeutických směrů, navazujících na freudovskou psychoanalýzu (Gabbard, 2004). Také mimo oblast terapeuticky zaměřených psychodynamických přístupů k osobnosti můžeme konstatovat zvýšený důraz na nevědomí, tak např. Quirin et al. (2020) ve své koncepci na dynamiku zaměřeného přístupu k osobnosti (DPA, the dynamics of personality approach) uvádějí, že cíle osobnosti, definované široce jako žádoucí stavy, mohou být vědomé nebo nevědomé; podobně mechanismy k jejich dosažení mohou být vědomé nebo nevědomé.
Zajímavá je v této souvislosti studie od Job et al. (2010), která zjistila, že větší rozdíly mezi uvědomovanými explicitními motivy a převážně nevědomými implicitními motivy u žen ve středním věku souvisely s problematickým jídelním chováním, konkrétně s přejídáním se a s preferencí kaloricky vydatných, nezdravých potravin (tato souvislost byla částečně zprostředkována emočním diskomfortem, který vycházel z nesouladu mezi implicitními a explicitními motivy [6]). Osnabrücký profesor psychologie Julius Kuhl se svou spolupracovnicí (Kuhl & Baumann, 2021) předpokládají, že zrcadlení (mirroring) (Pedersen et al., 2014) ze strany pečujících osob (obvykle rodičů) umožňuje vylaďovat spolupráci mezi (převážně) vědomým explicitním a (převážně) nevědomým implicitním motivačním systémem [7] s tím, že tyto systémy tak spolu dokáží lépe spolupracovat a spějí ke kongruentnímu jednání, které není blokováno např. prokrastinací [8].
Důležitým výstupem z výše uvedeného je pro nás poznatek o možném nesouladu explicitních cílů a implicitních motivů, který se může jevit jako komplikující, neboť odkazuje k psychologickým proměnným (implicitním motivům), které patrně nejsou dostupné introspekci obézního pacienta. Problematika psychologického vyšetření se tak komplikuje, z pozice psychologa nemusí dostačovat se pacienta jednoduše ptát nebo mu předkládat standardizované dotazníky. Důležitým aspektem tedy může být nedostatečné sebepoznání pacienta, který sice pociťuje neurčitý diskomfort, volí ovšem neúčelný, poněkud slepý postup k jeho překonání (např. ve formě přejídání se).
Vavrda (2019, s. 102) uvádí příklad tzv. nepřiléhavého zrcadlení ze strany matky vůči malému dítěti, které je založeno na chybném rozpoznání afektivního stavu dítěte, matka tedy dítěti „zrcadlí“ jiný emoční stav, než odpovídá jeho autentickému prožívání: „Příkladem může být situace, kdy matka se cítí ohrožená úzkostí prožívanou dítětem (kupříkladu tam, kde je tato úzkost vztažená k matčiným projevům) a defenzivně ji interpretuje jako projev hladu nebo lačnosti…Protože zrcadlení vykazuje dostatečnou přiléhavost (v intenzitě, struktuře, rytmicitě projevu), je spojeno s primární reprezentací emočního stavu. Protože se však primární a sekundární reprezentace prožitkového stavu liší v kvalitě, je nutně sekundární reprezentace defektní, což vede k chybnému způsobu identifikace prožitkových stavů…To posléze vede k patologicky pokřiveným reprezentacím self. V popsaném případě může jedinec identifikovat stavy úzkosti…jako stavy hladu s následným zvládáním tohoto negativního prožitku přejídáním. Jedinec má za to, že prožívá něco jiného, než ve skutečnosti prožívá. Jeho reakce na stavy self jsou tak nutně nepřiléhavé a poměrně málo účelné.“
Dle psychodynamického diagnostického manuálu PDM-2 (Psychodynamic diagnostic manual, second edition; Lingiardi & McWilliams, 2017) je kapacita pro mentalizaci a reflektivní funkci definována jako schopnost symbolizovat prožitkově smysluplnou zkušenost (tedy organizovat zkušenost spíše jako mentální reprezentaci než somaticky nebo prostřednictvím akce), a využívat tuto zkušenost efektivně jak pro účely seberegulace, tak v interpersonálních vztazích.
Ve studii od Pazzagli et al. (2019) byla zjištěna souvislost mezi nižší rodičovskou reflektivní funkcí (pozn. reflektivní funkci lze definovat jako operacionalizovanou mentalizační schopnost) (Lingiardi & McWilliams, 2017), zjišťovanou osmnáctipoložkovým dotazníkem rodičovské reflektivní funkce PRFQ (The parental reflective functioning questionnaire) (Luyten et al., 2017), neboť u dětí matek s přílišnou mírou jistoty v porozumění dětským stavům mysli [9] byla zjištěna častější obezita u jejich dětí v mladším školním věku. Autoři výzkumu považují svou studii za exploratorní s tím, že je třeba dosažené výsledky ještě replikovat; výsledky nicméně naznačují, že tyto matky mají patrně vyšší tendenci k příliš ochranitelskému (overprotective) a přitom intruzivnímu jednání, které dostatečně nerespektuje subjektivní prožívání dětí, a které také zaměňuje vlastní potřeby s potřebami dítěte. U dětí se tak nemůže dostatečně rozvíjet dostatečně účinná regulace vlastních emočních stavů. Emoční stavy jsou v daném prostředí více „řešeny“ jídlem (které s trochou nadsázky „dítěti zacpe pusu dříve, než samo dítě může vyjádřit, co potřebuje“).
Vývojový psychodynamicky inspirovaný model vzniku a udržování obezity (a související otázky a hypotézy)
Psychodynamické konstrukty (jako styl citové vazby/attachmentu) zahrnuje Esme Banting (2017) do svého vývojového modelu vzniku a udržování obezity, vycházejícího primárně z psychologických faktorů. Citovaná autorka netvrdí, že se tento model nutně vztahuje ke všem obézním pacientům, nepopírá vliv genetických a dalších faktorů; pro některé skupiny obézních pacientů však může být výstižný. Vnitřními faktory, které vedou k problematickému jídelnímu chování, jsou dle této autorky:
· Narušená regulace stavu hladu a sytosti,
· narušená interoceptivní citlivost (interoceptive awareness),
· narušená regulace emocí.
Obr. 2: Model vzniku a udržování obezity založený na psychologických konstruktech (Banting, 2017).
S ohledem na diagnostickou osu mentálního fungování (M-osu) v rámci již zmíněného psychodynamického manuálu PDM-2 (Lingiardi & McWilliams, 2017) ze dvanácti základních složek mentálního fungování uvažuji o souvislosti výše zmíněných konstruktů především:
· S kategorií 2: kapacitou k většímu prožitkovému rozsahu, komunikaci a porozumění prožitkům (capacity for affective range, communication, and understanding),
· s již probíranou kategorií 3: kapacitou k mentalizaci a reflektivní funkci (capacity for mentalization and reflective functioning),
· s kategorií 7: kapacitou k sebekontrole a seberegulaci (capacity for impulse control and regulation).
Otázkou je, který z psychologicky relevantních jevů (zkreslené interoceptivní vnímání nebo problém v regulaci emocí) je obvykle u obezity významnějším faktorem?
Obtíže s regulací emocí u obézních pacientů
Z dosavadních nečetných výzkumů (které se týkaly s obezitou souvisejících jevů, např. záchvatovitého přejídání; binge eating) se zdá, že významnějším jevem je deficit v emoční regulaci: Tak například Lyvers et al. (2022) zjistili ve výzkumu s využitím statistické techniky hierarchické lineární regrese s kontrolou věku, pohlaví, vzdělání, že vliv alexithymie (obtíží s rozpoznáváním emočních stavů [10]) na záchvatovité přejídání byl zprostředkován především zhoršenou emoční regulací, a nikoliv deficitní interocepcí. Samotný vliv emoční regulace byl přitom zprostředkován motivací k emočnímu jedení (emotional eating motivation). Podobně klade Banting (2017) ve své analýze psychických faktorů souvisejících s obezitou větší důraz na procesuální model regulace emocí, přejatý od Grosse (2015) a propracovaný zmíněnou autorkou ve vztahu k regulaci emocí v kontextu jídelního chování.
Tato autorka nicméně cituje některé výzkumy, které ukazují na obtíže při odlišování hladu a sytosti od ostatních pocitů a emocí u obézních. Uvádí ovšem také poněkud překvapivé zjištění výzkumného týmu Rommel et al. (2012), kteří sice potvrdili, že obézní ženy mají obecně větší obtíže s rozlišováním vlastních emočních stavů, zároveň se ovšem také ukázalo paradoxní zjištění, že větší míra uvědomování emocí (emotional awareness) vedla u obézních žen k výraznější tendenci k problematickému emočnímu jedení. Méně překvapivé byly výsledky ukazující na to, že příliš protektivní rodičovská výchova souvisela u obézních s nižší mírou emočního uvědomění; dále to, že obézní ženy využívaly emoční jedení jako (nevhodný) prostředek k regulaci vlastních emocí.
Dle Banting (2017) může zkreslené vnímání vlastních pocitů hladu, sytosti a emocí u obézních narušovat již úvodní identifikační fázi seberegulace dle Grossova modelu (Gross, 2015), ve kterém je třeba učinit rozhodnutí, zda vůbec vlastní mentální stav nějak ovlivňovat; chudší výbava seberegulačními strategiemi, osvojená v interakci s ranými pečovateli, se může nepříznivě projevit ve fázi volby strategie emoční regulace; v závěrečné implementační fázi může být obézní pacient brzděn např. nízkou sebedůvěrou s ohledem na možnost ovlivňování vlastních emočních stavů.
K seberegulaci může být ještě užitečné podotknout, že je možné rozlišovat 2 globální módy seberegulace, z nichž jeden je celostní, opírá se dle Kuhlovy PSI teorie (Kuhl & Baumann, 2021) především o rozsáhlou asociační síť vzpomínek, zkušeností, reprezentací přání, která je v PSI teorii nazývána extenzní paměť a celostní cítění. Seberegulace v užším smyslu (self-regulation) na tomto základě je méně usilovná (nevede proto ani po opakovaném využívání k pocitu vyčerpání mentální/pozornostní kapacity), propojuje se zvláště s intuitivním jednáním, a je více založená na „slaďování“ různých vnitřních potřeb a priorit. Kuhl ji tak připodobňuje k „vnitřní demokracii“.
Druhým módem je sebekontrola (self-control), založená na plánovitém, sekvenčním, vědomém upřednostňování určitého cíle a potlačování cílů alternativních, která je postavená na uplatňování procesů intenční paměti a analytického myšlení. Sebekontrola více využívá záměrnou pozornost. Cíle takto definované sebekontroly jsou vědomé a verbálně kódované. O tomto specifickém podtypu seberegulace je možné říci, že se podobá „vnitřní diktatuře“, její častější používání vede k vyčerpání mentálních zdrojů; z podstatné části se v tomto případě jedná o zvnitřnělou vnější kontrolu, která nemusí být v souladu s implicitní motivací. Můžeme formulovat hypotézu o tom, že je tento typ seberegulace častější při neúspěšně uplatňovaných dietách, kdy je jídelní restrikce vystřídána „kompenzačním“ přejídáním ̶ tento nepříznivý typ behaviorální reakce na omezení jídla zmiňují v teoretickém úvodu Elfhag & Morey (2008), byť citují také studie, které ukazují na jídelní restrikci u obézních jako na převážně příznivý fenomén [11].
S ohledem na sebeřízení a seberegulaci obézních je ještě možné se vrátit k rysovému deskriptivnímu na sebeposuzovacích dotaznících založenému přístupu k osobnosti obézních, který jsem zmínil na začátku tohoto příspěvku. Zjištěné rysy obézních dle pětifaktorového osobnostního modelu, korelující s emočním a externím jedením (tedy nižší Svědomitost a vyšší míra Neuroticismu), jsou dle autorů Volz & Masicampo (2021) obecně typické pro nižší míru seberegulace.
Problémy obézních pacientů z psychodynamického pohledu: Stojí za nimi deficit nebo vnitřní konflikt?
Při psychodynamicky zaměřené diagnostice je užitečné rozlišovat mezi pacienty, jejichž obtíže vycházejí primárně z deficitu v oblasti mentálního fungování (tj. pro neblahou trajektorii dosavadního vývoje se u nich dostatečně nerozvinul určitý funkční aspekt osobnosti, např. již zmíněná mentalizace a reflektivní funkce) nebo z vnitřního konfliktu (v tom případě je u nich funkční aspekt osobnosti přítomný, ale nemohou jej plně využít např. z důvodu neurotických zábran) ̶ dichotomie deficit versus konflikt je opakovaně zmiňována v psychodynamické literatuře (Klimpl, 2005; Pracovní skupina OPD, 2013).
Zatím výše uváděné obtíže u obézních (Banting, 2017) mají vztah zvláště k předpokládaným vývojovým deficitům, které mohou mít svůj prapůvod již v narušených zkušenostech s krmením v kojeneckém období (např. když je kojenci poskytováno mléko v lahvičce, a nemá tedy možnost regulovat přísun mléka při kojení v interakci s matkou, která tak není nucena se na něj více vylaďovat) a v narušeném raném attachmentovém vztahu, kdy se rodič dostatečně empaticky „nestáhne do pozadí“, aby tak poskytl více prostoru pro dítě, a mohl tak včas a citlivě reagovat na jeho projevy (srovnej Vavrda, 2019, s. 57).
To však nutně nevylučuje rozvoj psychodynamických konfliktů u obézních, tak např. van Hout et al. (2004) při popisu osobnostních charakteristik obézních citují jiné autory, kteří si u těchto pacientů všímají vnitřního konfliktu mezi závislostí a sebeprosazením, který ústí do sklonu vyhýbat se riziku a držet si druhé v bezpečné vzdálenosti. S ohledem na německý psychodynamický diagnostický manuál OPD (Pracovní skupina OPD, 2013) se dle mého názoru zdá být častějším vnitřním konfliktem u obézních, který má tendenci k opakování v průběhu života (zvláště v zátěžových obdobích) konflikt: potřeba péče versus soběstačnost, kdy je u obézních patrně běžné zaujímání pasivního módu této dimenze (tedy nastavení na zvýrazněnou potřebu péče, která je vyjadřována regresivním „orálně závislým“ způsobem, a která bývá mnohdy podbarvena rozčarováním ze subjektivně nedostatečné péče), viz tento úryvek (Pracovní skupina OPD, 2013, s. 172): „Potřeby péče jsou druhým naznačovány přes tělesné potřeby („Potřebuji tuto konkrétní péči“). Tělo je proto příčinou neustálé pozornosti. Ve skutečnosti však tělo dostává pouze málo opravdové péče. Péči si zajišťuje hlavně prostřednictvím jídla, návykových látek apod.“ S tímto konfliktem souvisí převažující nevědomě přehrávané „role“ obézních pacientů, podstupujících skupinovou psychoterapii (Kiesewetter et al., 2010), vyskytují se zvláště tyto tendence [12]:
· altruistické zřeknutí se vlastních potřeb (altruistic renunciation; tedy aktivní modus konfliktu „potřeba péče vs. soběstačnost“, vlastní potřeby jsou projikovány do jiných, a pacient se tak necítí slabý a závislý),
· nárokující vyčítavá pasivita (appellative passivity; pasivní modus zmíněného konfliktu)
· otevřeně projevovaná orální lačnost (open oral greed; pasivní modus).
Zajímavý je postřeh autorů této klasifikace, že jednotliví pacienti často oscilují mezi všemi třemi zmíněnými „rolemi“, a to i v rámci jednoho sezení.
Glinski et al. (2001) uvádějí příklad rozvoje obezity jako psychické obrany před nežádoucí sexuální pozorností u osob, které v dětství nebo adolescenci prožily traumatizující zkušenost spojenou se sexuálním zneužitím. U těchto pacientů předpokládají vědomé nebo nevědomé sabotování léčby obezity, neboť by je v případě úspěchu léčba připravila o obranný mechanismus [13], na který se spoléhají. Doporučuje se otevřené probírání této otázky při psychologickém vyšetření před bariatrickou operací (Glinski et al., 2001).
Další zajímavou psychodynamickou myšlenkou (která se zároveň staví do určitého napětí s důrazem kvantitativního výzkumu na hospodárnost a jednoznačnost, a která je výrazně kompatibilnější s kvalitativním, narativním přístupem) je akceptování složitosti (McWilliams, 2022), mnohočetné determinace a provázanosti psychických jevů.
Dovolme si v souvislosti se zmíněnou „složitostí“ kazuistický příklad: Můžeme uvažovat o tom, že konkrétní pacient [14] ve věku presenia (o jehož chování referovali příbuzní) je zvyklý využívat jídlo k tomu, aby tak otupoval své (zvláště negativní) pocity ̶ jak to ostatně činí mnozí obézní pacienti (Glinski et al., 2001); v jeho konkrétním případě za tím může být přesvědčení, že případné podlehnutí negativním emocím a úzkosti je známkou slabosti, kterou si nemůže dovolit před jinými lidmi, kterým rád v souladu se svým narcisticko-histriónským osobnostním stylem imponuje (k čemuž mu do určité míry napomáhá robustní postava a žoviální persona s tendencí hostit druhé; tyto hostitelské tendence zvláště dobře demonstrují složitý propletenec různých motivů: ověřuje si tak svou moc nad jinými, když je naléháním přiměje k něčemu, co by si sami autonomně nezvolili; zároveň jej uklidňuje to, když na jeho popud druzí nadměrně konzumují jídlo ̶ čímž se sám pacient nevědomě ubezpečuje v přesvědčení, že přejídání je přece „v pořádku“, neboť tak přece činí mnozí jiní lidé).
S ohledem na rodinné vztahy z dětství u obézních jsem se setkal např. s pacientkou zmíněnou konstelací, kdy si členové rodiny poněkud intruzivně všímali nadváhy dívky, případně se v období, kdy zhubla, naopak nápadně strachovali o její zdraví a nahlas přemýšleli nad možnými onemocněními, která snad mohla tento úbytek váhy způsobit. Jedná se tedy o formu agrese (kritiku vzhledu; body shame), která dle některých kvantitativních výzkumů působí jako mediátor vlivu nízké sebeúcty obézních na rozvoj jídelní patologie jako je záchvatovité přejídání (Iannaccone et al., 2016). Jiným prvkem v rodinném prostředí může být sice věcně podporující, ale málo empatická rodičovská postava (obvykle matka), která nahrazuje zájem o potřeby dítěte nabízením jídla. Tento aspekt je v souvislosti s tím, jak Slochower (1987) shrnuje psychoanalytický popis charakteristik rodičů od obézních dle děl klasické autorky Hilde Bruch (např. Bruch, 1964), která u nich konstatuje zaměňování vlastních potřeb s potřebami dítěte.
Častými obrannými mechanismy jsou orální regrese (oral regression), somatizace (somatization), vytěsnění (repression) a popření (denial) (Biasi & Bonaiuto, 2014), které se může projevovat například bagatelizací možných zdravotních dopadů a tím, že je pacient ochoten připustit zdravotní rizika spíše jen na obecné úrovni, nikoliv konkrétně u sebe.
Častější nejspíše bude také případ pacientů, kteří vykazují až určité disociativní tendence spojené s málo seberegulovaným konzumováním jídla (Glinski et al., 2001), kdy se tak dostávají do stavu s omezenou citlivostí, což je pro ně na nevědomé úrovni přijatelnější než bolestivé vzpomínky a úzkostné myšlenky (vzpomínám zde na případ morbidně obézního pacienta ve věku presenia, který byl v životě zásadně omezen po cévní mozkové příhodě před několika lety, pro niž přišel o možnost vykonávat svou živnost autodopravce). V rámci již zmíněné konfliktní dichotomie potřeba péče vs. soběstačnost se jasně identifikoval s výraznou potřebou péče, k psychologickému vyšetření před bariatrickou operací si zapomněl vzít brýle, z jeho výrazu bylo patrné, že jej vyšetření trápí a obtěžuje, přesto se je snažil „přetrpět“ a trochu spolupracoval. Převažovaly u něj záporné emoce, regresivní pasivita, nezájem a náznaky naivně optimistického – tedy opět z vývojového psychodynamického hlediska „orálního“ [15] – postoje (ohledně informací k bariatrické operaci byl značně překvapen, že bude muset i po operaci dodržovat mnohá stravovací omezení). Pro omezené vnitřní zdroje i nízkou sociální oporu zvenčí tak snad byla jeho snaha o pasivní přetrpění životních útrap a umrtvování emocí jídlem možností, kterou si nevědomě vybral, čímž vlastně ve svém individuálním případě demonstroval zjištění z kvantitativního výzkumu (Riegel et al., 2022), který u morbidně obézních detekoval zvýrazněné rysy Negativní emotivity a Odtažitosti. Fasetami Odtažitosti jsou Sociální stažení; Anhedonie a Vyhýbání se intimitě. Zdá se, že tyto rysy nemusí být nutně biologicky dané a neměnné, ale mohou odrážet trpný a přitom obranný stav pacientů s nízkým sebehodnocením (vztah sebeúcty ̶ self-esteem ̶ a obezity je intenzivně zkoumán; viz např. Byth et al., 2022) a ukazovat na tendenci chránit se před dalšími vnitřními zraněními.
Závěr a doporučení s důrazem na terapeutické možnosti
V názvu tohoto příspěvku byla z důvodu snahy o upoutání pozornosti čtenáře položena poněkud provokativní otázka, která navozovala uvažování typu „buď/anebo“: Jedná se u obézních o deficity sebekontroly nebo deficity reflektivní funkce? Po výše uvedeném teoretickém přehledu ̶ který zmiňuje jak poznatky z aplikované neurovědy (Zapparoli et al., 2022); tak zvýrazněné osobnostní rysy obézních, zjištěné rozsáhlými kvantitativními výzkumy (Riegel et al., 2022); tak poznatky z psychoanalytických a psychodynamických pramenů, které kladou větší důraz na subjektivní zkušenost pacientů a především na nevědomé faktory (Banting, 2017; Glinski et al., 2001; Slochower, 1987; Vavrda, 2019) ̶ je myslím vcelku zřejmé, že dochází k určité triangulaci, tedy ke vzájemné validizaci zjištění z těchto různých úrovní popisu a z odlišných zdrojů dat. Uvedený přehled poskytuje ucelenější obrázek, z něhož vyplývá, že sebekontrola, reflektivní funkce (a s ní související vnímavost k vlastním pocitům a vnitřním stavům) a emoční regulace mají jistý vliv na rozvoj a udržování obezity.
Sebekontrolu nemůžeme chápat vždy pouze jako příznivý jev, neboť v případě rigidnější sebekontroly, která je popsána německými autory jako „vnitřní diktatura“ (Kuhl & Baumann, 2021), se může jednat o poněkud zoufalý pokus osobnosti, která trpí nenaplněním základních potřeb autonomie, kompetence a vztahovosti (Deci & Ryan, 2000) ̶ a sahá proto k rigidním variantám chování, tedy např. k jídelní restrikci, aby si tak mohla znovupotvrdit, že není bezmocná, což se ovšem může následně poněkud vymknout a vést k záchvatovitému přejídání [16] (Schüler & Kuster, 2011).
Vědomé verbálně stanovené cíle nemusejí být podporovány převážně nevědomými implicitními motivy (Schultheiss, 2021), což v tom případě vede k poněkud zbytečnému snažení, které nepřispívá k prožitkům spokojenosti. Některé výzkumy ukazují na souvislost vnitřních rozporů (mezi vědomou explicitní a nevědomou implicitní motivací) a problematickým jídelním chováním (Job et al., 2010), což nás upozorňuje na potřebu takto zacílené psychologické diagnostiky. Implicitní motivy afiliace, výkonu a moci jsou měřitelné pomocí projektivních technik jako je PSE technika „obrázku a příběhu“ (Schultheiss & Pang, 2007) ̶ podobná klasickému projektivnímu testu tematické apercepce TAT (Aronow et al., 2013). Dle Schultheisse (2021) implicitní motivy takřka nekorelují s vědomým popisem vlastní osobnosti, což upozorňuje na to, že je dotazníkové vyšetření osobnosti obvykle neúplné, a rozhodně nám tak nemusí odhalit významnou část osobnosti pacienta a jeho problémů.
Slochower (1987) zmiňuje klasický pohled psychoanalytičky Hilde Bruch, že mají obézní pacienti narušené rozlišování hladu a dalších vnitřních stavů a emocí. Tento pohled zahrnuje jako možný faktor problematického jídelního chování Banting (2017) do svého psychodynamicky orientovaného modelu rozvoje a udržování obezity, ve kterém klade větší důraz na deficitní emoční regulaci u obézních. Ta je patrně částečně způsobena vývojovými vlivy z prostředí, jako jsou intruzivní vstupy na dítě nevyladěných matek, nabízejících jídlo v případě, že by se spíše hodilo zaměření na prožitky dítěte (Pazzagli et al., 2019). Zjednodušeně je možné mluvit o sice podpůrném, ale neempatickém přístupu ze strany rodiče.
Při psychologickém vyšetření před bariatrickou operací je vzhledem k psychodynamickým aspektům rozvoje a udržování obezity vhodné se více zaměřovat na širší souvislosti s ohledem na rodinnou anamnézu a na rozvoj tzv. funkčních schopností osobnosti (jako je sebeřízení, identita, empatie, intimita) (Riegel et al., 2020) ̶ které lze do značné míry posuzovat dotazníkem ̶ navíc je však vhodné uvažovat o zužitkování projektivních metod (viz výše), např. Rorschachova testu inkoustových skvrn: Elfhag et al. (2004) např. zjistily, že některé škály [17] dle Exnerova vyhodnocovacího systému predikovaly větší úbytek váhy u obézních, kteří se účastnili programu modifikace chování. Toto zaměření na hlubší poznání pacientovy osobnosti a vnitřní dynamiky je však v napětí s potřebou provádět psychologické vyšetření časově efektivně. Přesto věřím, že některé prvky psychodynamického přístupu k diagnostice jsou v tomto případě navýsost vhodné.
Z důsledků zmíněných poznatků pro terapeutický přístup se jeví jako velmi rozumné podporovat u pacientů schopnost rozlišovat vlastní emoce a vnitřní stavy (o reflektivní funkci je totiž na místě uvažovat tak, že přispívá k lepší seberegulaci, neboť pacient může využít lepší orientaci ve vlastních pocitech k tomu, aby jednal v souladu se sebou samým). V této souvislosti se nabízí skupinová setkání formou podpůrných skupin (support groups) – nedávná španělská studie dokonce prokázala lepší redukci váhy u bariatrických post-operačních pacientů, kteří takové skupiny navštěvovali (Andreu et al., 2020). Další možností je doplňkové uplatňování metody biofeedback (Teufel et al., 2013) pro nácvik účinnější relaxace, zvýšení sebevědomí [18] a pro přesnější rozpoznávání vlastních vnitřních stavů. Zajímavou možností je také nácvik mindfulness meditačních technik, které dle dostupného přehledu pomáhají se zvládáním problematického jídelního chování (O’Reilly et al., 2014); u mindfulness můžeme předpokládat efekt na sebeřízení/sebekontrolu, citlivost k rozlišování vlastních emocí i k emoční seberegulaci.
Jako vhodné se jeví začlenit alespoň některé tyto psychologické postupy do komplexního léčebného programu s tím, že bude pacientovi poskytnuta určitá možnost volby. U některých pacientů je samozřejmě možné a vhodné indikovat jako součást léčebného programu a přípravy na další medicínsky vedenou léčbu obezity individuální psychoterapii, což mnohdy přispěje u pacienta k ujasnění vlastní motivace, nalezení laskavějšího přístupu k sobě samému, identifikaci a ocenění vnitřních zdrojů. Kritickým místem psychodynamicky zaměřené individuální psychoterapie je její větší časová náročnost, která vyplývá z hlubšího záběru. Psychologické intervence jsou obvykle časově náročné a vyžadují opakování (střednědobá psychodynamická terapie např. vyžaduje desítky sezení), proto je třeba předem pečlivě s ohledem na personální stav pracoviště a časové možnosti realisticky plánovat nabídku psychologických služeb pro pacienty; možné je některé pacienty odkazovat na externí psychoterapeuty (s tím, že tito pacienti většinou budou stále absolvovat nutricionistické a medicínské složky programu i „in-house“ kontrolní psychologická vyšetření).
Použitá literatura
Andreu, A., Jimenez, A., Vidal, J., Ibarzabal, A., De Hollanda, A., Flores, L., Cañizares, S., Molero, J., &
Moizé, V. (2020). Bariatric support groups predicts long-term weight loss. Obesity Surgery, 30(6),
2118–2123. https://doi.org/10.1007/s11695-020-04434-2
Arminjon, M. (2011). The four postulates of Freudian unconscious neurocognitive convergences.
Frontiers in Psychology, 2. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2011.00125
Aronow, E., Altman Weiss, K., & Reznikoff, M. (2013). A practical guide to the Thematic Apperception
Test. Routledge. https://doi.org/10.4324/9780203766330
Banting, E. (2017). Investigating the psychological factors associated with obesity [PhD thesis]. University
of Oxford.
Biasi, V., & Bonaiuto, P. (2014). Negative emotions and defence mechanisms in obese people.
Psychology, 05(18), 1979–1988. https://doi.org/10.4236/psych.2014.518201
Blum, K., McLaughlin, T., Bowirrat, A., Modestino, E. J., Baron, D., Gomez, L. L., Ceccanti, M., Braverman,
E. R., Thanos, P. K., Cadet, J. L., Elman, I., Badgaiyan, R. D., Jalali, R., Green, R., Simpatico, T. A.,
Gupta, A., & Gold, M. S. (2022). Reward Deficiency Syndrome (RDS) surprisingly is evolutionary and
found everywhere: Is it “Blowin’ in the Wind”? Journal of Personalized Medicine, 12(2), 321.
Bornstein, R. F. (2009). Interpersonal dependency. In M. R. Leary & R. H. Hoyle (Ed.), Handbook of
individual differences in social behavior (s. 82–92). The Guilford Press.
Bruch, H. (1964). Psychological aspects of overeating and obesity. Psychosomatics, 5(5), 269–274.
Buratta, L., Pazzagli, C., Delvecchio, E., Cenci, G., Germani, A., & Mazzeschi, C. (2021). Personality
features in obesity. Frontiers in Psychology, 11, 530425. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.530425
Byth, S., Frijters, P., & Beatton, T. (2022). The relationship between obesity and self-esteem: Longitudinal
evidence from Australian adults. Oxford Open Economics, 1, odac009.
Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2000). The „what" and „why" of goal pursuits: Human needs and the self
determination of behavior. Psychological Inquiry, 11(4), 227–268.
Elfhag, K., & Morey, L. C. (2008). Personality traits and eating behavior in the obese: Poor self-control in
emotional and external eating but personality assets in restrained eating. Eating Behaviors, 9(3),
Elfhag, K., Rossner, S., Lindgren, T., Andersson, I., & Carlsson, A. M. (2004). Rorschach personality
predictors of weight loss with behavior modification in obesity treatment. Journal of Personality
Assessment, 83(3), 293–305. https://doi.org/10.1207/s15327752jpa8303_11
Elledge, B. E. (1997). A study of the relationship between optimism, pessimism, and depression [Master´s
Thesis]. Lindenwood University.
Gabbard, G. O. (2004). Long-term psychodynamic psychotherapy: A basic text. American Psychiatric
Pub.
Gerlach, G., Herpertz, S., & Loeber, S. (2015). Personality traits and obesity: A systematic review. Obesity
Reviews, 16(1), 32–63. https://doi.org/10.1111/obr.12235
Glinski, J., Wetzler, S., & Goodman, E. (2001). The psychology of gastric bypass surgery. Obesity Surgery,
11(5), 581–588. https://doi.org/10.1381/09608920160557057
Gross, J. J. (2015). Emotion regulation: Current status and future prospects. Psychological Inquiry, 26(1),
Hřebíčková, M. (2004). NEO-PI-R NEO osobnostní inventář (podle NEO-PI-R P. T. Costy a R. R. McCraee).
Testcentrum.
Hřebíčková, M. (2011). Pětifaktorový model v psychologii osobnosti: Přístupy, diagnostika, uplatnění.
Grada Publishing a.s.
Hřebíčková, M., & Jelínek, M. (2016). NEO-PI-3 NEO osobnostní inventář-3 (podle NEO-PI-3 P. T. Costy a
R. R. McCraee). Testcentrum.
Iannaccone, M., D’Olimpio, F., Cella, S., & Cotrufo, P. (2016). Self-esteem, body shame and eating
disorder risk in obese and normal weight adolescents: A mediation model. Eating Behaviors, 21,
Job, V., Oertig, D., Brandstätter, V., & Allemand, M. (2010). Discrepancies between implicit and explicit
motivation and unhealthy eating behavior: Motive discrepancies and eating behavior. Journal of
Personality, 78(4), 1209–1238. https://doi.org/10.1111/j.1467-6494.2010.00648.x
Kiesewetter, S., Köpsel, A., Köpp, W., Kallenbach-Dermutz, B., Pfeiffer, A. F. H., Spranger, J., & Deter, H.
C. (2010). Psychodynamic mechanism and weight reduction in obesity group therapy – first
observations with different attachment styles [Text/html]. GMS Psycho-Social-Medicine; 7:Doc04;
ISSN 1860-5214. https://doi.org/10.3205/PSM000066
Klimpl, P. (2005). Zahájení v psychodynamické psychoterapii. Psychiatrie pro Praxi, 1, 11–17.
Kuhl, J., & Baumann, N. (2021). Personality systems interactions (PSI theory): Toward a dynamic
integration of personality theories. In J. F. Rauthmann (Ed.), The Handbook of Personality
Dynamics and Processes (s. 709–730). Academic Press. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-813995
Lingiardi, V., & McWilliams, N. (Ed.). (2017). Psychodynamic diagnostic manual: PDM-2 (Second edition).
The Guilford Press.
Luyten, P., Mayes, L. C., Nijssens, L., & Fonagy, P. (2017). The parental reflective functioning
questionnaire: Development and preliminary validation. PLOS ONE, 12(5), e0176218.
Lyvers, M., Kelahroodi, M., Udodzik, E., Stapleton, P., & Thorberg, F. A. (2022). Alexithymia and binge
eating: Maladaptive emotion regulation strategy or deficient interoception? Appetite, 175, 106073.
McWilliams, N. (2022). Psychoanalytická psychoterapie: Příručka pro praxi (H. Drábková, Přel.; Vydání
první). Portál.
Oltmanns, J. R., & Widiger, T. A. (2019). Evaluating the assessment of the ICD-11 personality disorder
diagnostic system. Psychological Assessment, 31(5), 674–684. https://doi.org/10.1037/pas0000693
O’Reilly, G. A., Cook, L., Spruijt-Metz, D., & Black, D. S. (2014). Mindfulness-based interventions for
obesity-related eating behaviors: A literature review. Obesity Reviews, 15(6), 453–461.
Pazzagli, C., Germani, A., Buratta, L., Luyten, P., & Mazzeschi, C. (2019). Childhood obesity and parental
reflective functioning: Is there a relation? International Journal of Clinical and Health Psychology,
19(3), 209–217. https://doi.org/10.1016/j.ijchp.2019.06.002
Pedersen, S. H., Poulsen, S., & Lunn, S. (2014). Affect regulation: Holding, containing and mirroring. The
International Journal of Psychoanalysis, 95(5), 843–864. https://doi.org/10.1111/1745-8315.12205
Pracovní skupina OPD (Ed.). (2013). Operacionalizovaná psychodynamická diagnostika OPD-2. Manuál
pro diagnostiku a plánování léčby. Hogrefe Testcentrum.
Quirin, M., Robinson, M. D., Rauthmann, J. F., Kuhl, J., Read, S. J., Tops, M., & DeYoung, C. G. (2020).
The dynamics of personality approach (DPA): 20 tenets for uncovering the causal mechanisms of
personality. European Journal of Personality, 34(6), 947–968. https://doi.org/10.1002/per.2295
Riegel, K. D., Kalina, K., & Pěč, O. (2020). Poruchy osobnosti v 21. století: Diagnostika v teorii a
praxi (Vydání první). Portál.
Riegel, K. D., Konecna, J., Matoulek, M., & Rosova, L. (2022). Implementation of the DSM-5 and ICD-11
dimensional models of maladaptive personality traits into pre-bariatric assessment. Frontiers in
Psychology, 12, 814421. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.814421
Rommel, D., Nandrino, J.-L., Ducro, C., Andrieux, S., Delecourt, F., & Antoine, P. (2012). Impact of
emotional awareness and parental bonding on emotional eating in obese women. Appetite, 59(1),
Schüler, J., & Kuster, M. (2011). Binge eating as a consequence of unfulfilled basic needs: The
moderating role of implicit achievement motivation. Motivation and Emotion, 35(1), 89–97.
Schultheiss, O. C. (2021). Motives and goals, or: The joys and meanings of life. In J. F. Rauthman (Ed.),
The Handbook of Personality Dynamics and Processes (s. 295–322). Elsevier.
Schultheiss, O. C., & Pang, J. S. (2007). Measuring implicit motives. In R. W. Robins, R. C. Fraley, & R. F.
Krueger (Ed.), Handbook of research methods in personality psychology (s. 322–344). The Guilford
Press.
Sifneos, P. E. (1973). The prevalence of ‘alexithymic’ characteristics in psychosomatic patients.
Psychotherapy and Psychosomatics, 22(2–6), 255–262. https://doi.org/10.1159/000286529
Slochower, J. (1987). The psychodynamics of obesity: A review. Psychoanalytic Psychology, 4, 145–159.
Teufel, M., Stephan, K., Kowalski, A., Käsberger, S., Enck, P., Zipfel, S., & Giel, K. E. (2013). Impact of
biofeedback on self-efficacy and stress reduction in obesity: A randomized controlled pilot study.
Applied Psychophysiology and Biofeedback, 38(3), 177–184.
Thomae, H. (1999). The nomothetic-idiographic issue: Some roots and recent trends. International
Journal of Group Tensions, 28(1/2), 187–215. https://doi.org/10.1023/A:1021891506378
Vainik, U., Misic, B., Zeighami, Y., Michaud, A., Mõttus, R., & Dagher, A. (2018). Obesity has limited
behavioural overlap with addiction and psychiatric phenotypes [Preprint]. PsyArXiv.
Van Strien, T., Frijters, J. E. R., Bergers, G. P. A., & Defares, P. B. (1986). The Dutch Eating Behavior
Questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotional, and external eating behavior.
International Journal of Eating Disorders, 5(2), 295–315.
van Hout, G. C. M., van Oudheusen, I., & van Heck, G. L. (2004). Psychological profile of the morbidly
obese. Obesity Surgery, 14, 579–588.
Vavrda, V. (2019). Otázky soudobé psychoanalýzy (druhé, upravené vyd.). Portál, s.r.o.
Volz, S., & Masicampo, E. J. (2021). Self-regulatory processes and personality. In J. F. Rauthman (Ed.), The
Handbook of Personality Dynamics and Processes (s. 345–363). Elsevier.
Zapparoli, L., Devoto, F., Giannini, G., Zonca, S., Gallo, F., & Paulesu, E. (2022). Neural structural
abnormalities behind altered brain activation in obesity: Evidence from meta-analyses of brain
activation and morphometric data. NeuroImage: Clinical, 36, 103179.
[1] Byť autoři výše zmíněné metaanalýzy pochopitelně volají po experimentálních studiích, které by odlišily, která ze 2 zmíněných teorií je pro vysvětlení rozvoje obezity užitečnější.
[2] Jedná se společně s externím jedením a jídelní restrikcí o dimenze Holandského dotazníku jídelních chování (DEBQ) (The Dutch Eating Behavior Questionnaire, Van Strien et al., 1986).
[3] AMPO je zkratka pro alternativní model pro poruchy osobnosti (AMPD je anglická verze této zkratky).
[4] Méně výrazné, přesto zřejmé zvýšení průměrných hodnot bylo ve 2 ze 3 uvedených klastrů patrné v osobnostních dimenzích Desinhibice a Antagonismus, což ukazuje také na tendenci k nebržděnému uspokojování potřeb (konstrukt desinhibice má obsahově blízko k impulzivitě) a na převažující nepřívětivé postoje vůči druhým (antagonismus se vztahuje k nižší Přívětivosti).
[5] K naplnění obsahu pojmu orální fixace (nebo orální závislost), který byl používán v rané freudovské psychoanalýze, by měl pacient: (1) i v dospělosti spoléhat na ostatní kvůli péči, vedení, ochraně a podpoře, (2) projevovat chování v dospělosti, které odráží to, co se děje v tzv. psychosexuální vývojové fázi orálního vývoje (např. zaujetí činnostmi úst, spoléhání na jídlo a jedení jako na strategie ke zvládání úzkosti). Tyto pojmy rozebírá Bornstein (2009) se své stati o osobnostním rysu interpersonální závislost (interpersonal dependency), jenž v mnoha ohledech v případě vysokých skórů orální fixaci behaviorálně připomíná.
[6] Jednalo se o nesoulad mezi explicitními a implicitními motivy výkonu a moci, souvislost s problematickým jídelním chováním se neukázala u afiliačního motivu.
[7] Tj. vzniká soulad mezi vědomými, verbálně kódovanými cíli v explicitní paměti s implicitními potřebami (které jsou reprezentovány v asociační síti, nazývané v PSI teorii extenzní paměť a celostní cítění). Soulad mezi těmito systémy je podporován verbálním potvrzením implicitního emočního stavu dítěte pečující osobou (nebo obdobně při potvrzení implicitního emočního stavu klienta terapeutem).
[8] Neboť směřování osobnosti není narušováno (obvykle plně neuvědomovaným) vnitřním konfliktem.
[9] Subškála dotazníku rodičovské reflektivní funkce PRFQ se zkratkou CMS (certainty about mental states; tedy jistota ohledně stavů mysli /dítěte/).
[10] Alexithymie je dle prvotního výzkumníka tohoto jevu charakterizována omezeným emočním prožíváním, chudou fantazií, obtížemi s pojmenováním emočních stavů (Sifneos, 1973).
[11] Při úspěšném hubnutí se zvyšuje podíl jídelní restrikce na jídelním chování.
[12] Názvy těchto nevědomých postojů a rolí, zvolené autory citovaného článku, jsou tak barvité a obsažné, že je možné nezatěžovat čtenáře podrobnými definicemi, neboť si na jejich základě patrně udělá dobrou intuitivní představu.
[13] Obranné mechanismy lze odlišit od tzv. zvládacích (copingových) strategií tím, že jsou obranné mechanismy primárně nevědomé (zatímco zvládací mechanismy jsou považovány za převážně vědomé).
[14] Vyšetřen klinickým psychologem nikoliv v rámci prebariatrické diagnostiky, ale pro kognitivní obtíže, zvl. s novopamětí; obezita a navyklý životní styl spojený s přejídáním se ukázaly jako obtížný faktor komplikující např. možnosti uplatnění pravidelného kognitivního tréninku.
[15] Optimismus má dle klasické freudovské psychoanalýzy kořeny v dostatečném až nadměrném naplňování orálních potřeb (Elledge, 1997).
[16] Jak již bylo uvedeno výše v příspěvku, celkově jídelní restrikci není ve většině případů možné chápat jako nepříznivý fenomén (v některých dílčích případech však může mít problematické aspekty).
[17] S úbytkem váhy kladně korelovala škála Jídelních obsahů (food contents), kterou autoři článku chápou jako ukazatel mentálního zaměření na problematiku jídla a méně závažných závislých osobnostních tendencí. Naopak nepříznivým indikátorem byly vyšší hodnoty na Bornsteinově škále ROD (Rorschach oral dependency scale; škála orální závislosti), kterou chápou jako indikátor závažnějšího stupně závislých rysů; problematický byl také index X-% (nízká kvalita forem), naznačující kognitivně percepční problémy ve vnímání a interpretaci reality.
[18] Z důvodu, že pacienti zjistí, že mohou ovlivnit něco, o čem si původně většinou mysleli, že ovlivnitelné není.
Commentaires