Psychoterapie v somatické nemocnici (ukázka z odborné brožury)

PhDr. Drahomír Balaštík

Obrázek 1: Ukázka psychoterapie přímo na somatickém oddělení. Zdroj: ChatGPT (2025).

Perex (Perspektivy psyché): Psychoterapie v somatické nemocnici je disciplína na pomezí světů. Do prostoru primárně tělesné medicíny vstupují lidské příběhy, úzkost, bezmoc i naděje – a s nimi klinický psycholog, který má v daném prostředí jen omezený čas a manévrovací prostor. Brožura PhDr. Drahomíra Balaštíka „Psychoterapie v somatické nemocnici“ vychází z dlouholeté praxe brněnského klinického psychologa a psychoterapeuta a nabízí přesně to, co začínající kolegové v nemocnici nejvíc potřebují: zkušenost, nadhled, inspirativní psychoterapeutické techniky a přehledně formulované základní postoje.

Úvod

Práce je primárně určena klinickým psychologům začínajícím pracovat v somatické nemocnici, a taky somatickým lékařům, kteří mají zájem sami psychoterapeuticky pracovat, nebo se alespoň něco dozvědět o tom, co se s jejich pacienty děje, když požádají o spolupráci klinického psychologa. Nejde v ní o návody, ale o inspiraci zkušenostmi, které byly autorem, klinickým psychologem, v somatické nemocnici získány dlouholetou praxí. Nakonec jsou v ní ale i odkazy na literaturu, s níž by se měli příp. zájemci seznámit. A ještě: práci lze využít i v ambulancích, kde je situace podobná  té popisované (málo času, symptomatické zaměření psychoterapie apod.).

Souhrn

(Balaštík, 2024, s. 4)

Psychoterapie, obecně léčba psychologickými prostředky, je v somatické nemocnici nutně spojena s léčbou somatických chorob a patří tedy k hraničním disciplínám na pomezí psychologie a medicíny, psychosomatice. Té se pak věnují nejen psychologové, ale i mnozí lékaři, protože od r. 2013 jde u nás o nástavbový atestační lékařský obor, s psychoterapií propojený. Viz např. Česká psychoterapeutická společnost (ČPtS) ČLS JEP zabývající se psychoterapií jako nástavbovým lékařským oborem. Psycholog zapojený do této specializace se proto musí orientovat v základních pojmech různých medicínských oborů (a užívaných zkratek), nebo mít psychosomaticky zaměřeného lékaře jako spolupracovníka. Nejde ale jen o medicínu; psychoterapeuti, ať psycholog či lékař, by se měli zabývat i kulturními kontexty vývoje chorob a jejich léčby a v základních formách psychoterapie se zacvičovat.

Naše příručka „z praxe pro praxi“ by jim v tom měla pomoci, i když jen na úseku psychoterapeutické praxe v somatické nemocnici. V ní je nutno počítat s krátkou dobou pobytu pacientů (u nás v průměru 7–8 dní, navíc přednostně věnovaných léčbě somatické).

V současné době lékaři samotní u nás sice psychosomatiku i psychoterapii neodmítají, ale sami se praxe v těchto oblastech neúčastní. Chceme ukázat, že má smysl tuto situaci změnit a seznámit se specifičností psychoterapie v somatické nemocnici začínající, psychosomaticky se orientující psychology i lékaře (ale informovat i lékaře „pouze“ somatické) mj. tak, že je seznámíme s některými našimi zkušenostmi.

Klíčová slova

psychoterapie a její formy, psychosomatika, specifika somatické nemocnice, somaticky a psychosomaticky orientovaní psychologové a lékaři.

Malá exkurze do oblasti forem psychoterapie

(s. 6 v brožuře)

Dle účinných faktorů a používaných metod rozeznáváme řadu forem psychoterapie. Významnou ale může být v somatické nemocnici našeho typu i psychoterapeutická synkreze, kterou zpočátku nazýval Kratochvíl terapií eklektickou (tč. spíše integrativní), kterou jsme sami rovněž používali. Krátká délka hospitalizace nastoluje ale hlavně problém, jak v ní uplatnit psychoterapii, když je navíc nutno část této doby věnovat medicínské péči, příp. i dalším psychologickým činnostem (psychodiagnostika, poradenství, konzultace s lékaři atd.). Je jasné, že s některými pacienty nebude psychoterapie (např. dynamická) možná vůbec, s jinými pak jen některé její formy, nebo postupy integrativní, a mnohé až po dimisi.

Podle našich zkušeností jsou vhodné ty postupy, které jsou nenáročné na čas, převážně individuální (skupinu lze v somatické nemocnici vytvořit jen výjimečně), částečně náhledové, příp. akční, podpůrné a symptomatické atd. U mnohých pacientů půjde jen stěží uplatnit jeden terapeutický směr a bude nutno s nimi pracovat integrativně.

Praktické zážitky

Před přímým kontaktem bychom si o pacientovi měli zjistit co nejvíce dat (z chorobopisu, od lékařů, sester, ev. příbuzných aj.), jednak o jeho chorobě, délce hospitalizace, o jeho informovanosti atd. Jde o známý problém, nakolik má být pacient o svém zdravotním stavu informován. V současnosti to řeší zákon (111/2017), dle něhož má pacient právo na úplnou informaci o svém zdravotním stavu i o obsahu zdravotnické dokumentace. Jenom psychoterapie má výjimku, podle níž má pacient právo znát popis příznaků choroby, diagnózu, interpretaci výsledků diagnostických testů (tedy ne testy samotné) a popis terapeutického přístupu. Domníváme se, že je to vyhovující, protože jinak bývají pacienti o svém zdravotním stavu informováni, i když si to někdy nepřejí.

Terapeuti by pak měli být připraveni, jak se např. vyhnout otázkám pacienta, které může kvalitně zodpovědět jen lékař. A ještě drobnost: sestry na oddělení bývají někdy málo informované o tom, co je psychoterapeutická intervence. Snadno tak pošlou psychologa za pacientem na pokoj, kde mu budou „asistovat“ jeden či více spolupacientů. Za těchto podmínek je nevhodné s nemocným pracovat a je nutné zajistit mu soukromí aspoň opticky. Např. na JIP (Jednotka intenzivní péče), kde leží více pacientů a nemocnému, navíc napojenému na různé monitory a infuse, může navodit alespoň zdání soukromí plenta u postele.

Některé z konkrétních forem psychoterapie u pacientů v somatické nemocnici

Níže uvádíme některé formy psychoterapeutických technik, které jsme zkoušeli s menším či větším efektem v naší nemocnici. Nejde o návody, ale spíše o inspiraci, při níž víme, že některé jednotlivé terapeutické postupy nebudou samy o sobě kvalitní a bude je nutno někdy spojovat, upravovat a zjednodušovat.

1. Empaticko-racionalizační rozhovor v psychoterapii

   (s. 7)

Rozhovor s pacientem patří k nejvýznamnějším explorativním i terapeutickým prostředkům psychologa, psychiatra, ale i psychosomaticky zaměřeného lékaře. U nás používáme formu rozhovoru, kterou jsme nazvali empaticko-racionalizační. Má blízko k rozhovoru dle racionálně-emoční terapie Alberta Ellise, příp. kognitivní terapie Aarona Becka a formálně i ke kontejnovacímu rozhovoru podle Biona. Blízko ale neznamená totéž.

Např. u Ellise proto, že vyvolávací negativní událostí (tedy A dle jeho schématu) bývá u nás třeba těžká somatická choroba, nebo dokonce amputace, což je proti řadě psychických potíží až příliš silné trauma. Vyvolává pak již zpočátku nepřiměřenou emoční reakci (C dle Ellise) i u lidí, jejichž názory a přesvědčení (B) nejsou iracionální nebo dysfunkční. Samozřejmě, pokud jsou, je to ještě horší. Nicméně k diskusi (D) a vytváření nové, adaptivní filosofie pro pacienta (E) se ale uchylujeme, stejně jako ke hledání nových životních cílů (G).

Stejně tak lze v rozhovoru využít i některých postupů kognitivní terapie dle Aarona Becka. Ale např. logická argumentace, kterou doporučuje, nemívá často u pacientů kladnou odezvu, stejně jako hledání dysfunkčních schémat. Spíše se snažíme o sokratovský dialog (spočívající v kladení takových otázek, aby pac. našel správné řešení sám) atd. Náš cíl je ale stejný: aby pacient akceptoval sebe, byť tělesně postiženého či invalidního, radoval se z toho, co zbývá, a netrápil se tím, co nemá.

Bionovo kontejnování má rovněž blízko k našim postupům, ale spíše co do formy. Empaticky akceptujeme stesky pacienta, snažíme se je „očistit“ hlavně od úzkostných prvků a předat mu je zpět ve „stravitelnější“ podobě. Bion ale nazval kontejnováním komunikaci mezi matkou a zdravým dítětem, které je předpokladem jeho dalšího, normálního vývoje. Těžko můžeme tvrdit, že je to stejné jako komunikace mezi psychologem, lékařem a dospělým nemocným, kde se měla zřejmě tato technika nazvat jinak.

Náš rozhovor pak strukturujeme do několika částí probíhajících někdy paralelně:

V 1. části projevujeme účast a pochopení pro obavy a úzkosti pacienta; jde tedy vlastně o nabídku terapeuta vzít symbolicky část jeho psychických potíží na sebe. Slovně např. „už na to nejsi sám“, nebo „jsem tu, abys na to nebyl sám“. Ke sblížení s ním lze využívat i tzv. „pacing“, něco jako zrcadlení, jak ho známe z neurolingvistického programování (viz dále). Současně ale neposilujeme (gesty, nebo slovy „dobře“, „ano“ apod.) jeho těžkosti a bolesti, když o nich mluví, a vyhýbáme se direktivním radám a pokynům.

Ve 2. části dáváme prostor pacientovi. Necháme ho mluvit a i když to někdy bývá jen vodopád stesků a stížností, neoponujeme mu a spíše ho jen pozorně posloucháme. Podle situace se na něj usmíváme, event. se pokusíme i o legraci (opatrně u paranoiků!). Již takto můžeme dosáhnout zlepšení pacientova psychického stavu.

Např. jeden z našich pacientů z urologie po radikální cystektomii a jiných chorobách přišel na seansi se sběrným sáčkem na moč a celý smutný. Nechali jsme ho mluvit a on nám na závěr s výrazně zlepšenou náladou řekl, že už si dlouho s nikým tak dobře nepopovídal; bohužel, byl to bývalý stranický funkcionář a zřejmě byl na takový „dialog“ zvyklý.

Ve 3. části se již snažíme o racionální zpracování obtíží nemocného, jeho reálných event. ireálných úzkostí, obav a stížností. Radíme mu, vysvětlujeme, posilujeme jeho léčebný optimismus. Např. informujeme o moderní léčbě, příp. kompenzaci a rehabilitaci, hledáme a korigujeme dysfunkční schémata a myšlenky (např. „nemocný je všem na obtíž“, nebo je „méněcenný“ apod.).

Ve 4. části je vhodné připomenout rodinu a přátele, protože pacient někdy přemýšlí egocentricky. Problémem je, když člověk nikoho blízkého nemá, nebo je mu nedostupný.

5. etapu věnujeme informacím o významu psychického boje s tělesnou chorobou a jejími následky a naopak, o negativních důsledcích rezignace.

V 6. etapě ukazujeme pacientovi možnosti úniku od úzkostných intruzí, např. vyhledáváním dostupných interferujících podnětů, např. TV, rádio, luštění křížovek, event. vyvoláním vzpomínek na příjemné zážitky atp.

No a v poslední, 7. části, posilujeme ego obranu podporou sebevědomí. Např. pochválíme ho, jak dosud obtíže zvládal, a vyjádříme důvěru v sílu jeho osobnosti. Např. uvedeme, že jsme se s takovým statečným chováním ještě nesetkali a že by nás měl sám informovat, co mu prospělo… a divíme se tomu a chválíme atd. Samozřejmě se občas stane, že se v rozhovoru objeví i závažnější potíže, které je nutno řešit později systematickou psychoterapií, příp. hned spoluprací s psychiatrem.

Určitým rizikem rozhovoru, ale i jiných verbálních intervencí, jsou paranoidní projevy některých pacientů, podle nichž za jeho chorobu a léčebné komplikace mohou doktoři, v terapeutovi pak vidí jejich reprezentanta a vybíjejí si na něm svoji agresivitu (je otázkou, zda mu tuto možnost poskytnout, nebo zda raději intervenci ukončit). Jedné pacientce s nádorovou infiltrací do čelních dutin, prorůstajících do mozku a vyvolávajících řadu psychických a neurologických poruch, se odtlumila zasutá zloba a dost dlouhou dobu nás častovala invektivami, nadávkami a spol. Nebylo to snadné „strávit“.

Dalším problémem jsou neoprávněné požadavky na psychologa: např. změnit léčbu, některá psychofarmaka, dokonce i vydat potvrzení k navrácení zbrojního pasu. Mimochodem, v tomto případě šlo o pacienta, který přišel do naší nemocnice na patologii, aby se kvůli podnikatelskému krachu zastřelil; naštěstí se mu to nepovedlo. Potvrzení jsme mu nedali (a samozřejmě ne proto, že tak mizerně střílel).

Rozhovoru lze využít i při jiných problémech pacientů, např. rodinných a profesních, vzniklých na bázi choroby, nebo chorobou komplikovaných. Zde se snažíme i o konkrétní pomoc, např. je-li dost času, navázáním kontaktu s rodinou, příp. součinností s nemocničním sociálním oddělením, které může působit i mimo nemocnici atd.

2. Autogenní trénink – AT

Vytvořil psychiatr J. H. Schultz před 90 lety. Od té doby se tato technika velmi rozšířila, různě modifikovala a tč. patří k nejznámějším terapiím, vhodným i v akutní medicíně. Jde o jednoduchou, ale dosti účinnou techniku, při níž se pacient učí, za pomoci imaginace a autosugesce, ovládat některé funkce neurovegetativního systému. Např. svalovou relaxaci, dilataci a kontrakci cév, regulaci dýchání, některé funkce viscerálních orgánů a krevního tlaku v oblasti hlavy (někdy se přidává i srdeční tep).

To samozřejmě nějaký čas trvá, takže při krátké hospitalizaci lze provádět pouze některé ze souboru základních 6–7 cviků. A někdy ani ne jako autosugesci, ale spíše heterosugesci. Jsou ale i talentovaní jedinci, kteří si tuto techniku osvojí brzy, často za podpůrné imaginace (např. při formuli „do oblasti břicha proudí teplo“ představy, jak jim na břicho svítí slunce apod.).

K AT jsme se uchylovali zvláště, když pacient pociťoval dlouhodobé psychické (ale i často somatické) tenze, které nedokázal sám uvolnit, nebo když pociťoval nepříjemné vnitřní tlaky až lehčí bolesti viscerálních orgánů bez somatického nálezu apod. Samozřejmě nutná byla jeho spolupráce, např. navozená již zmíněným rozhovorem.

Po zvládnutí AT mívali někteří zajímavý pocit, jakoby leželi ve vaně plné teplé vody, z níž již vykukovalo pouze čelo jako spojka se světem (trochu to připomíná začátek mýtu o Achillovi). V praxi pak lze některé formulky obměnit, např. teplo u ekzématiků nahradit chladem.

AT má ale ještě další, a to střední stupeň (s nácvikem individualizovaných předsevzetí) a vyšší stupně (zaměřené na stenizaci a aktivaci), v nichž se pracuje mj. s dalšími imaginacemi, nejlépe v návaznosti na stupeň základní. Vzhledem k času se ale v akutní medicíně jen málokdy povede tyto stupně propojit. Pokoušeli jsme je proto (mnohdy s efektem) aplikovat samostatně (o čem se zmíníme později).

3. Progresivní relaxace Jacobsonova

   (viz samotná brožura)

   
   

4. Meditace

   (viz samotná brožura)

   
   

5. Jóga

   (viz samotná brožura)

   
   

6. Hypnóza

   (s. 10)

Je dle našich zkušeností dobře využitelná i v somatické nemocnici. Obchází logické myšlení a využívá autority terapeuta a jeho sugescí ke zmírnění či odstranění potíží, nebo k navození vhodných postojů a forem chování apod. Její účinnost hodně závisí na sugestibilitě pacienta, která se sice dá cvičením zvýšit, ale 8 dní je na to dost málo, a proto jsme hypnózu prováděli jen u zřejmě sugestibilních a motivovaných pacientů.

Jinak se ovšem v medicíně uplatňuje často i samotná sugesce obecně, zvláště při podávání léků. Jde např. o známý placebo efekt, který je velmi rušivý při výzkumech léků, ale výhodný pro kliniku.

Před léty nám poslali z neurologické kliniky mladou pacientku s podivnými epileptickými záchvaty, o nichž jsme se začali domnívat, že mohou být psychogenní. Již při 1. sezení ale pacientka sdělila, že vlastně psychologa nepotřebuje, protože dostala nový a velmi silný lék, po kterém záchvaty přestaly, a že musí proto p. doktorku poprosit o snížení dávek. Ptali jsme se na jméno tohoto zázraku, ale pacientka uvedla jméno zcela neznámé. Od ošetřující lékařky jsme se pak dozvěděli, že jde o placebo!

Při placebo efektu působí sugesce nespecificky, na různá léčiva, při hypnóze ale užíváme většinou sugesce specifické, konkrétní a cílené a zvyšujeme sugestibilitu pacienta až do nekritičnosti a stavu změněného vědomí. V něm se pak může měnit, dle pokynů terapeuta a jeho sugescí, motorika, vnímání (např. lze vyvolat iluze, halucinace pozitivní i negativní atd.), analgezie, neurovegetativní reakce, emoce, paměť, lze navodit věkový regres aj.

Ještě připomenutí, že je několik druhů hypnózy. Např. spánková, pasivní neboli „mateřská“, při níž je pacient uspáván jako dítě, a jednak aktivní, bdělá „otcovská“, při níž je používáno příkazů a pacient upadá do hypnotického stavu direktivně. Tato forma se nám pro svůj poněkud konfrontační charakter příliš neosvědčovala.

Dle hloubky pak může být hypnóza lehká, střední, příp. hluboká, která je pro některé zákroky vhodnější. Můžeme v ní např. odsugerovat nejen strach z chirurgického zákroku, ale i zmírnit až odstranit bolest (při, nebo po některých operacích), některé symptomy psychické i fyzické (např. kožní), a to buď již při 1. kontaktu (veruky), nebo lépe, postupně, v několika sezeních.

Mimo to již dávno Charcot, a taky Freud s Breuerem zjistili, že v hypnóze je možné odkrýt vytěsněné konflikty či traumata, uvědomit si je a odreagovat. S hypnózou máme v somatické nemocnici dobré zkušenosti u některých kožních chorob; např. u jedné naší pacientky, trpící několik let kopřivkou, se ji podařilo zcela odstranit. Jiné pacientce pomáhala hypnóza alespoň zmírňovat důsledky ekzému, k nimž patřilo mj. zarudnutí kůže, její suchost a praskání, svědění a škrábání do krve (např. když zavazovala dětem na kluzišti boty s bruslemi, kapala jí z rukou krev aj.).

Hypnózou jsme ale v nemocnici taky úspěšně odstranili aichmofobii, která komplikovala vyšetření, konkrétně při odběrech krve. Podařilo se ji odstranit ve 2 seancích, kdy jsme navíc rozkryli i rané trauma vyvolané rodiči, kteří v raném věku pacienta „řešili“ jeho přirozený strach z injekcí hrozbami. Jiný případ, kdy byla hypnóza zase terapeuticky neúspěšná, jsme před lety publikovali.

7. Některé techniky psychosyntézy a gestalt terapie

(viz samotná brožura)

8. Neurotechnologie

(viz samotná brožura)

9. Neurolingvistické programování – NLP

(viz samotná brožura)

10. Na proces orientovaná psychoterapie – POP

    (viz samotná brožura)

    
    

11. EMDR

    (viz samotná brožura)

13. Další imaginativní techniky

    (viz samotná brožura)

14. Některé techniky kognitivně-behaviorální terapie

    (viz samotná brožura)

15. Další formy psychoterapie

    (viz samotná brožura)

Závěr

(s. 19)

Posoudíme-li možnosti psychoterapie v rámci akutní somatické (psychosomatické) péče, dojdeme k závěru, že by se zde psychoterapie měla (i za ztížených podmínek) snažit o dosažení těchto cílů:

1. Redukovat pacientovu úzkost a pocity méněcennosti, které přinášejí choroba a její léčba.

   
   

2. Motivovat ho k boji s chorobou a tendencemi k rezignaci.

   
   

3. Usilovat o redukci psychosomatických a somatopsychických symptomů chorob pacienta.

   
   

4. Motivovat ho ke spolupráci se zdravotníky (compliance).

   
   

5. Pomoci mu vyrovnat se s aktuálními a příp. i očekávanými následky choroby a léčby.

   
   

6. Připravit ho na event. zhoršenou kvalitu života po propuštění a hledat s ním možnosti, jak na to reagovat.

   
   

7. Vést ho k akceptaci sebe sama, byť změněného či invalidizovaného chorobou.

   
   

8. Motivovat indikovaného pacienta k systematické psychoterapii po propuštění.

   
   

9. Pomoci mu řešit rodinné, profesní aj. problémy a optimální zapojení do sociálního života.

   
   

Je pochopitelné, že za zmíněných podmínek akutní nemocniční péče bude dosažení těchto cílů obtížné a že budeme moci dosáhnout pouze některých z nich.

Literatura

(viz samotná brožura, obsahuje 27 odkazů)

Balaštík, D. (2024). Psychoterapie v somatické nemocnici. FN u sv. Anny v Brně.